Name:........................................................................................................................

Vorname: ..................................................................................................................

Straße: .......................................................................................................................

PLZ:..........................Ort: ............................................................................................

Geb. am: .........................................Hochzeitstag am:................................................


Hiermit beantrage ich die Aufnahme in den

LIEDERKRANZ WANKHEIM 1868 E.V.

Ich bezahle den Jahresbeitrag: Bar ........./ Bankeinzug...........


Ort, Datum.............................................................................................................


Unterschrift: ............................................................................................................



Bankeinzugermächtigung

Bank: .........................................................................................................................

Konto-Nr.: ..................................................................................................................

BLZ: ...........................................................................................................................